Tessera Nr. ______ Del  ____________________

 

SCHEDA ADESIONE ALL’ASSOCIAZIONE TRAPIANTATI DI ORGANO

A.T.O.  Puglia “ONLUS”  SEDE REGIONALE  MASSAFRA – TA

IL SOTTOSCRITTO                                                                           NATO IL

                                             

A                                                                    (        )  E RESIDENTE A

 

IN VIA                                                                                     CAP.

 

TELEFONO                                                                C. F.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHIEDE

 

DI POTER FAR PARTE DELL’ASSOCIAZIONE COME SOCIO:

SE TRAPIANTATO
DICHIARA D’ESSERE STATO TRAPIANTATO DI   :                                                                                      

PRESSO LA STRUTTURA OSPEDALIERA DI   :                                                                                      IN DATA:                                         

 

SE IN LISTA DI ATTESA

DICHIARA DI ESSERE IN LISTA DI ATTESA PER TRAPIANTO DI :                                                           

PRESSO LA STRUTTURA OSPEDALIERA DI:                                                                         IN DATA:

INOLTRE E’ DISPOSTO A RISPETTARE LO STATUTO E A IMPEGNARSI NELLE INIZIATIVE SOCIO CULTURALI CHE LA STESSA ASSOCIAZIONE INTRAPRENDERA’.

 

                                                                                      FIRMA DEL SOCIO

 

IN OSSERVANZA AL D.M. 675 DEL 31 DICEMBRE 1996 RIGUARDANTE LA TUTELA DELLE PERSONE E DI ALTRI SOGGETTI COMPRESE LE ASSOCIAZIONI, RISPETTO ALLA TUTELA DEI  DATI PERSONALI ( PRIVACY ) S’INFORMA CHE:

I dati relativi alle persone iscritte alla N.S. associazione raccolti negli elenchi dei tesserati verranno utilizzati per esclusive finalitŕ associative.

Non saranno mai in alcun caso comunicati. diffusi o messi a disposizione di altri enti o associazioni.

I dati personali sono un presupposto indispensabile per l’adesione all’associazione, e verranno utilizzati per rapporti comunicativi finalizzati ad una migliore gestione della stessa.

 

                                                                                              FIRMA DEL SOCIO

    Spedisci:  Prima fare seleziona tutto con il pulsante modifica, copia  e incolla sulla posta riempilo e spedisce.   inviare quota di iscrizione con conto corrente intestato al:

n. 30404859

 Associazione Trapiantati Organi Onlus 

Via A. Garibaldi, 67 74016 / Massafra Ta.

 

oppure con bonifico al

 C.C. Bancario n. 3715 B.N.L. CAB. 78950 ABI 1005 AGENZIA DI MASSAFRA / TA

 

GRAZIE